- Datos Personales
*
Nombre:
*
Apellido:
*
Sexo:
Masculino
Femenino
*
Fecha de Nacimiento:
*
País de Nacimiento
*
Pasaporte Nro
...de
Ciudadanía:
*
Dirección e-mail:
*
Repetir su e-mail:
e-mail
alternativo (opcional):
*
DIRECCION (Calle, piso, etc):
*
Ciudad:
Departamento/
Zona (Si corresponde):
*
Provincia o Estado:
*
Código Postal:
*
PAIS:
*
Teléfono/s:
Teléfono
(2) (opcional):
*
Fax:
Aunque
no sea propio indique un fax al cual se .
*
Contacto de Emergencia en su país:
*
Nivel estimado de Italiano ORAL:
- - Seleccionar - -
1 (Menor)
2
3
4
5 (Mayor)
(Nivel estimado de 1 a 5)
*
Nivel estimado de Italiano ESCRITO:
- - Seleccionar - -
1 (Menor)
2
3
4
5 (Mayor)
(Nivel estimado de 1 a 5)
- Detalles
del Curso
*
SEDE / CIUDAD DE DESTINO:
ROMA
*
CURSO:
*
Duración:
Semanas
*
Fecha de Inicio:
Comentario:
- Alojamiento
*
Requiere Alojamiento ?
Los
siguientes datos SOLO son necesarios si requiere
alojamiento,
*
Alojamiento
*
Duración:
Semanas
*
Desde el día:
NOTA:
Se puede llegar el Sábado o Domingo previo
al curso (o incluso antes, en cuyo caso se aplicaría
el cargo por las noches extra que corresponda)
*
Ultima Noche que dormiría:
*
Especifique cualquier alergia, necesidad dietaria,
medicación,
*
Fuma ?
Comentarios
y/o Preferencias
- Adicionales
Opcionales
*
Solicita transporte desde el Aeropuerto al llegar
?
- Elegir -
NO
YES
Solicite
o no este servicio luego debe informarnos los datos
del vuelo de llegada
__________
