- Datos Personales / Personal Details
Indique su nombre y apellido tal como aparecen en su pasaporte.
*
Nombre:
* Apellido:
*
Sexo:
Masculino (Male)
Femenino (Female)
*
Fecha de Nacimiento:
*
País de Nacimiento
*
Pasaporte Nro:
* ...de
que País es su pasaporte?
*
Dirección e-mail:
* Repetir su e-mail:
e-mail
alternativo (opcional):
*
Domicilio (Calle, piso, etc):
*
Ciudad:
Departamento/
Zona (Si corresponde):
*
Provincia o Estado:
*
Código Postal:
*
PAIS:
*
Teléfono/s:
(favor separar con guiones los códigos de país y ciudad)
Teléfono
adicional (opcional)
(favor separar con guiones los códigos de país y ciudad)
*
Nivel estimado de Inglés:
- - Seleccionar - -
No sé absolutamente nada
Elemental/ Basico
Intermedio-bajo
Intermedio-medio
Intermedio-alto
Avanzado
* Contacto de Emergencia en su país:
- Detalles
del Curso / Course Details
*
CURSO:
---- Seleccionar ----
C-080 SEMI-INTENSIVE PLUS(4 hs/dia-20 hs/semana)
C-110 INTENSIVE (5,5 hs/dia-27,5 hs/semana)
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Duración:
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Semanas
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Fecha de Inicio:
- - Seleccionar - -
Lunes 21 de Abril 2008
Lunes 28 de Abril 2008
Lunes 05 de Mayo 2008
Lunes 12 de Mayo 2008
Martes 20 de Mayo 2008
Lunes 26 de Mayo 2008
Lunes 02 de Junio 2008
Lunes 09 de Junio 2008
Lunes 16 de Junio 2008
Lunes 23 de Junio 2008
Lunes 30 de Junio 2008
Lunes 07 de Julio 2008
Lunes 14 de Julio 2008
Lunes 21 de Julio 2008
Lunes 28 de Julio 2008
Martes 05 de Agosto 2008
Lunes 11 de Agosto 2008
Lunes 18 de Agosto 2008
Lunes 25 de Agosto 2008
Martes 2 de Sept. 2008
Lunes 08 de Sept. 2008
Lunes 15 de Sept. 2008
Lunes 22 de Sept. 2008
Lunes 29 de Sept. 2008
Lunes 06 de Octubre 2008
Martes 14 de Octubre 2008
Lunes 20 de Octubre 2008
Lunes 27 de Octubre 2008
Lunes 03 de Nov. 2008
Lunes 10 de Nov. 2008
Lunes 17 de Nov. 2008
Lunes 24 de Nov. 2008
Lunes 01 de Dic. 2008
Lunes 08 de Dic. 2008
Lunes 15 de Dic. 2008
Lunes 22 de Dic. 2008
Lunes 29 de Dic. 2008
Lunes 05 de Enero 2009
Lunes 12 de Enero 2009
- Alojamiento
/ Accommodation
*
Requiere Alojamiento ?
Si no solicita alojamiento pase al punto 4
*
Tipo de Alojamiento:
Casa de Familia Habitación Individual (Single)
Casa de Familia Habitación
Doble (Shared) >
SOLO Disponible para 2 personas que viajen
juntas.
Student House (*)
(Apartamento de estudiantes)
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Duración:
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Semanas
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Desde el día:
Se
puede llegar el Sábado o Domingo previo al
curso (o incluso antes, en cuyo caso se aplicaría
el cargo por la/s noche/s extra que corresponda/n)
*
Hasta:
*
Fuma ?
* Requerimientos de su Salud:
Hobbies,
Intereses, y
Responder
lo siguiente sólo si solicita alojamiento en
Casa de Familia:
Le agradan los perros ?
Le agradan los gatos ?
Le agradan los Niños ?
- - Seleccionar
- -
SI, me agradan
No, me molestan
Prefiero evitarlos
Indiferente
- Adicionales
Opcionales / Optionals (Servicios no incluidos en
el precio del curso ni del alojamiento)
*
Recepción en aeropuerto ("Airport Pick-Up") Solicita el servicio
?
- Elegir -
NO
YES
(USD 85)
Solicite
o no este servicio luego debe informarnos los datos
del vuelo de llegada
Seguro Médico para Estudiantes. Solicita este Servicio ?
- Elegir -
NO
YES
(Precio
x DIA: USD_1,85 / C$1,85) - Prestador:
www.studentguard.com
Ud.
puede contratar el Seguro Médico a la compañía
que Ud. desee.
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