1
- Datos Personales / Personal Details
Indique su nombre y apellido tal como aparecen en su pasaporte.
*
Nombre:
* Apellido:
*
Sexo:
Masculino (Male)
Femenino (Female)
*
Fecha de Nacimiento:
*
País de Nacimiento
*
Pasaporte Nro:
* ...de
que País es su pasaporte?
*
Dirección e-mail:
* Repetir su e-mail:
e-mail
alternativo (opcional):
*
Domicilio (Calle, piso, etc):
*
Ciudad:
Departamento/
Zona (Si corresponde):
*
Provincia o Estado:
*
Código Postal:
*
PAIS:
*
Teléfono/s:
(favor separar con guiones los códigos de país y ciudad)
Teléfono
adicional (opcional)
[si es
celular/móvil indicar]:
(favor separar con guiones los códigos de país y ciudad)
*
Nivel estimado de Inglés:
- - Seleccionar - -
No sé absolutamente nada
Elemental/ Basico
Intermedio-bajo
Intermedio-medio
Intermedio-alto
Avanzado
* Contacto de Emergencia en su país:
(Nombre, relación, teléfono/s)
Estos datos de contacto sólo se usarían en caso de algo importante (durante su estancia en Canadá).
2
- Detalles
del Curso / Course Details
*
CURSO:
---- Seleccionar ----
SG-20 SEMI INTENSIVE (20 lecciones/sem)
SG-25 SEMI INTENSIVE PLUS (25 lecciones/sem)
SG-30 INTENSIVE (30 lecciones/sem)
SG-35 POWER ENGLISH (35 lecciones/sem)
FCE Prep. (INTENSIVE) 10sem. 04-Enero-2011
FCE Prep. (INTENSIVE) 10sem. 04-Abril-2011
FCE Prep. (INTENSIVE) 10sem. 26-Sept.-2011
*
Duración:
- - Seleccionar - -
1 Semana
2 Semanas
3 Semanas
4 Semanas
5 Semanas
6 Semanas
7 Semanas
8 Semanas
9 Semanas
10 Semanas
11 Semanas
12 Semanas
13 Semanas
14 Semanas
15 Semanas
16 Semanas
17 Semanas
18 Semanas
19 Semanas
20 Semanas
21 Semanas
22 Semanas
23 Semanas
24 Semanas
25 Semanas (visa estudiante)
26 Semanas (visa estudiante)
27 Semanas (visa estudiante)
28 Semanas (visa estudiante)
29 Semanas (visa estudiante)
30 Semanas (visa estudiante)
31 Semanas (visa estudiante)
32 Semanas (visa estudiante)
33 Semanas (visa estudiante)
34 Semanas (visa estudiante)
35 Semanas (visa estudiante)
36 Semanas (visa estudiante)
37 Semanas (visa estudiante)
38 Semanas (visa estudiante)
39 Semanas (visa estudiante)
40 Semanas (visa estudiante)
41 Semanas (visa estudiante)
42 Semanas (visa estudiante)
43 Semanas (visa estudiante)
44 Semanas (visa estudiante)
45 Semanas (visa estudiante)
46 Semanas (visa estudiante)
47 Semanas (visa estudiante)
48 Semanas (visa estudiante)
49 Semanas (visa estudiante)
50 Semanas (visa estudiante)
51 Semanas (visa estudiante)
52 Semanas (visa estudiante)
*
Fecha de Inicio:
- - Seleccionar - -
Lunes 21 de Noviembre 2011
Lunes 28 de Noviembre 2011
Lunes 05 de Diciembre 2011
Lunes 12 de Diciembre 2011
Lunes 19 de Diciembre 2011
Mart. 27 de Diciembre 2011
- - - Fechas de Inicio 2012 - - -
Mart. 03 de Enero 2012
Lunes 09 de Enero 2012
Lunes 16 de Enero 2012
Lunes 23 de Enero 2012
Lunes 30 de Enero 2012
Lunes 06 de Febrero 2012
Lunes 13 de Febrero 2012
Lunes 20 de Febrero 2012
Lunes 27 de Febrero 2012
Lunes 05 de Marzo 2012
Lunes 12 de Marzo 2012
Lunes 19 de Marzo 2012
Lunes 26 de Marzo 2012
Lunes 02 de Abril 2012
Mart. 10 de Abril 2012
Lunes 16 de Abril 2012
Lunes 23 de Abril 2012
Lunes 30 de Abril 2012
Lunes 07 de Mayo 2012
Lunes 14 de Mayo 2012
Mart. 22 de Mayo 2012
Lunes 28 de Mayo 2012
Lunes 04 de Junio 2012
Lunes 11 de Junio 2012
Lunes 18 de Junio 2012
Lunes 25 de Junio 2012
Marte. 03 de Julio 2012
Lunes 09 de Julio 2012
Lunes 16 de Julio 2012
Lunes 23 de Julio 2012
Lunes 30 de Julio 2012
Lunes 06 de Agosto 2012
Lunes 13 de Agosto 2012
Lunes 20 de Agosto 2012
Lunes 27 de Agosto 2012
Mart. 04 de Septiembre 2012
Lunes 10 de Septiembre 2012
Lunes 17 de Septiembre 2012
Lunes 24 de Septiembre 2012
Lunes 01 de Octubre 2012
Mart. 09 de Octubre 2012
Lunes 15 de Octubre 2012
Lunes 22 de Octubre 2012
Lunes 29 de Octubre 2012
Lunes 05 de Noviembre 2012
Lunes 12 de Noviembre 2012
Lunes 19 de Noviembre 2012
Lunes 26 de Noviembre 2012
Lunes 03 de Diciembre 2012
Lunes 10 de Diciembre 2012
Lunes 17 de Diciembre 2012
Lunes 24 de Diciembre 2012
Lunes 31 de Diciembre 2012
- - - Fechas de Inicio 2013 - - -
Lunes 07 de Enero 2013
Lunes 14 de Enero 2013
Lunes 21 de Enero 2013
Lunes 28 de Enero 2013
Lunes 04 de Febrero 2013
Lunes 11 de Febrero 2013
Lunes 18 de Febrero 2013
Lunes 25 de Febrero 2013
Lunes 04 de Marzo 2013
Lunes 11 de Marzo 2013
Lunes 18 de Marzo 2013
Lunes 25 de Marzo 2013
3
- Alojamiento
/ Accommodation
*
Requiere Alojamiento ?
Si
No
Si no solicita alojamiento pase al punto 4
*
Tipo de Alojamiento:
HOMESTAY SINGLE FULL BOARD : Casa de Familia
en Habitación Individual (single room) con 3 comidas/día
todos los días. (Unica opción de aloj. p/menores de 18)
(Menores de 18 años: recargo de CAD_50+ x semana)
Quiero Baño Privado (cuesta CAD_50+ x semana)
HOMESTAY SINGLE HALF BOARD : Casa de Familia
en Habitación Individual (single room) con Desayuno
y Cena todos los días.
Quiero Baño Privado (cuesta CAD_50+ x semana)
STUDENT HOUSE (Single) (*)
(Apartamento de estudiantes)
Sin Comidas (los ocupantes se ponen de acuerdo entre sí para
preparar comidas utilizando espacios y servicios compartidos).
Habitación individual (single) (*) Disponibilidad a confirmar.
Edad mínima: 18 años.
*
Duración:
- - Seleccionar - -
1 Semana
2 Semanas
3 Semanas
4 Semanas
5 Semanas
6 Semanas
7 Semanas
8 Semanas
9 Semanas
10 Semanas
11 Semanas
12 Semanas
13 Semanas
14 Semanas
15 Semanas
16 Semanas
17 Semanas
18 Semanas
19 Semanas
20 Semanas
21 Semanas
22 Semanas
23 Semanas
24 Semanas
25 Semanas
26 Semanas
27 Semanas
28 Semanas
29 Semanas
30 Semanas
31 Semanas
32 Semanas
33 Semanas
34 Semanas
35 Semanas
36 Semanas
37 Semanas
38 Semanas
39 Semanas
40 Semanas
41 Semanas
42 Semanas
43 Semanas
44 Semanas
45 Semanas
46 Semanas
47 Semanas
48 Semanas
49 Semanas
50 Semanas
51 Semanas
52 Semanas
*
Desde el día:
(Indique la primera noche que dormiría
allí)
Aún no lo sé exactamente, luego lo confirmo
Se
puede llegar el Sábado o Domingo previo al
curso (o incluso antes, en cuyo caso se aplicaría
el cargo por la/s noche/s extra que corresponda/n)
*
Hasta:
(Indique la última noche que dormiría
en el Alojamiento)
Aún no lo sé exactamente, lo confirmo
luego o tal vez estando allí
*
Fuma ?
Si
No
(No se permite fumar en el interior de ninguno de
estos alojamientos)
* Requerimientos de su Salud:
Especifique cualquier alergia, necesidad dietaria, medicación
o condición médica que sea
importante tener en cuenta.
Hobbies,
Intereses, y
Comentarios adicionales:
Responder
lo siguiente sólo si solicita alojamiento en
Casa de Familia:
Le agradan los perros ?
Si
No
Indiferente/No me molesta
Le agradan los gatos ?
Si
No
Indiferente/No me molesta
Le agradan los Niños ?
- - Seleccionar
- -
SI, me agradan
No, me molestan
Prefiero evitarlos
Indiferente
4
- Adicionales
Opcionales / Optionals
(Servicios no incluidos en
el precio del curso ni del alojamiento)
*
Recepción en aeropuerto ("Airport Pick-Up") Solicita el servicio
?
- Elegir -
NO
YES
(CAD 100)
Solicite
o no este servicio luego debe informarnos los datos
del vuelo de llegada
(Línea Aérea, Nro. de Vuelo, Procedencia,
Día y Hora)
* Seguro Médico para Estudiantes. Solicita este Servicio ?
- Elegir -
NO
YES
(Precio: entre USD_15 y USD_17,50 x semana, según duración)
Prestador: www.guard.me
Ud.
puede contratar el Seguro Médico a la compañía
que Ud. desee.
Es obligatorio que todo alumno cuente con cobertura
médica, además de muy recomendable.
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